Nome do Segurado:
Data de Nascimento:
CPF:
Seu e-mail (obrigatório)
Estado Civil:
CEP da Residencia:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado (obrigatório)
Telefone (obrigatório)
Seguro:
Caso Tenha Seguro:
Apólice nrº:
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Caso Tenha Seguro:
Teve Sinistro?: SimNão
Se não teve Sinistro, a quantos anos sem sinistro?:
Coberturas e Valores:
Incêndio/Queda de Raio/Explosão: R$
Danos Elétricos: R$
Vendaval: R$
Impacto de Veículos: R$
Responsabilidade Civil Familiar: R$
Despesas com Aluguel: R$
Roubo/Furto de Bens: R$
Equipamentos Eletrônicos: R$
Outras: R$
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