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Orçamento Automóvel

    Nome do Condutor Principal:

    Data de Nascimento:

    CPF:

    Seu e-mail (obrigatório)

    Estado Civil:

    CEP da Residencia onde o veículo pernoita:

    CNH:

    Data 1ª Habilitação:

    Atividade:

    Principal condutor é diferente do Segurado ? se sim, informar os dados.

    Nome do segundo Condutor:

    Data de Nascimento:

    CPF:

    Estado Civil:

    CNH:

    Data 1ª Habilitação:

    Dados do Veiculo

    Marca:

    Modelo:

    Ano/Mod:

    numero do Chassi (17 dígitos):

    Placa:

    Renavam:

    Cor:

    Existe algum condutor eventual que resida com o segurado
    ou principal condutor, e utiliza até 2 (duas) vezes por
    semana o veiculo ?
    SimNão

    Se Sim na resposta anterior, informar os dados abaixo de
    todos:

    Nome do Condutor:


    Data de Nascimento:

    CPF:

    Estado Civil:

    Uso do Veículo

    Veículo financiado ou consórcio?
    SimNão

    Qual a Km média percorrida no mês?

    Guarda do veículo na residência?
    garagem/estacionamentonão

    Guarda do veículo no trabalho?
    garagem/estacionamentonão

    Guarda do veículo na Faculdade?
    garagem/estacionamentonão

    Quantos veculos existe na residência além deste ?

    Nos últimos 2 (dois) anos o principal condutor foi vitíma de roubo ou furto de veículos?
    simnão

    Declaro estar ciente de que o questionário preenchido é parte integrante da Proposta de Seguro e que as informações constantes neste documento são verdadeiras e completas. Estou ciente que perderei o direito a uma eventual indenização, caso constatada a falsidade ou omissão de qualquer informação, conforme artigo 766 do Código Civil Brasileiro. Comprometo-me a comunicar imediatamente a segurador qualquer alteração do questionário do presente documento. Declaro estar ciente e que expressamente autorizo a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos e liquidação de processos de sinistros

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